 |
 |
||||||||||||||
|
| Об утверждении форм медицинской учетной документации, используемой в медико-социальных экспертных комиссиях Приказ Министерства здравоохранения от 19.05.2003 № 224 редакция 08.10.2007
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
від 19 травня 2003 року N 224 Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях
Із змінами і доповненнями, внесеними В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ) та з метою вдосконалення облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях наказую: 1. Затвердити форми облікової документації, що використовуються в діяльності медико-соціальних експертних комісій:
(пункт 1 із змінами, внесеними згідно з наказом 2. Вважати такою, що не застосовується на території України, Інструкцію по веденню діловодства у ЛТЕК, затверджену постановою Державного комітету СРСР від 05.08.85. 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в органах медико-соціальної експертизи. 4. Начальнику центру медичної статистики /Голубчикову М. В./ забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в органах МСЕК та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу. 5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Заступника Державного секретаря Міністерства О. М. Орду.
стор. 2 ф. N 156/о 12. Результати експертного обслідування
стор. 3 ф. N 156/о
____________ стор. 4 ф. N 156/о
Інструкція
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | ||
|
Найменування закладу | ||||
|
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ВИПИСКА
із акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для (надсилається в управління праці і соціального захисту населення) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дата народження Дата огляду Група інвалідності ____________________________________________ Міністерство охорони здоров'я України
________________________________________ ____________________________________________________________ ДОВІДКА N (для подання до держадміністрації)
Дата огляду | ||||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
Стор. 2 ф. N 156-1/о
|
ВИСНОВОК Є медичні показання для забезпечення __________________________ передбачені пунктом ______________ Переліку медичних показань на одержання інвалідами автомобіля, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України Придатний до керування ______________________________________ Є медичні протипоказання до керування _________________________ згідно із ст. _______ розділу ________ Переліку медичних протипоказань, що перешкоджають допуску до управління автомобілем, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України Переогляд ___________________________________________________ ПІДСТАВА: акт N ________ огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення автомобілем Дата М. П. Голова МСЕК _________________________________ ____________________________________________________________ ВИСНОВОК Придатний до керування ______________________________________ Переогляд ___________________________________________________ Підстава: акт N ____________ огляду у МСЕК по визначенню медичних Дата М. П. Голова МСЕК ______________________________ |
Даний документ є бланком суворого обліку. При одержанні, зберіганні та використанні бланків Виписки із акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями та Довідки до акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
Цей бланк призначений для внесення рішення МСЕК про потребу забезпечення автомобілями і можливості допущення інвалідів до управління ними.
Всі реквізити заповнюються відповідно до записів аналогічних реквізитів в Акті огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями.
Бланк заповнюється головою медико-соціальної експертної комісії, що проводить попередній, періодичний або позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу.
Цей документ підписує голова МСЕК.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
ДОВІДКА Видана гр. ___________________________________________________________________________ Дата народження інвалід _________ групи _____________________________________________________________________________________ Домашня адреса ______________________________________________________________________ в тому, що він (вона) оглядався(лась) _____________________________________________________________________________________ За результатами огляду не встановлені медичні показання для М. П. Голова МСЕК ______________________ | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
Примітка. |
Довідка видається громадянам, для яких, за результатами огляду МСЕК, не встановлені медичні показання для забезпечення автомобілем. |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ
обліку протоколів засідань МСЕК Почато "____" ___________ 20___ р. Закінчено "____" _________ 20___ р. | |||
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 156-3/о
|
ПРОТО | |||||
|
N |
Прізвище, ім'я, по батькові |
Рік народ- |
Домашня адреса |
Група інвалід- |
Категорія інвалід- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 156-3/о
|
КОЛ N ____________ | |||
|
Засідання розпочато _____ год. ____ хв. Закінчено в ____ год. ____ хв. | |||
|
ДІАГНОЗ |
Медичні |
Висновки комісії з |
Примітка |
|
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________ 4. АКТ N __________ ОГЛЯДУ МСЕК 5. _________________ 6. ___________________ 7. _________________ 8. __________________________________________________________ 9. _____________________________ 10. _________________________ 11. _________________________________________________________ 12. _________________________________________________________ 13. _________________________________________________________ 14. _________________________________________________________ 15. _________________________________________________________ 16. __________________________ 17. ____________________________ 18. __________________________19. ____________________________ 20. __________________________ 21. ____________________________ 22. _________________________________________________________ 23. _________________________________________________________ 24. _________________________________________________________ 25. _________________________________________________________ 26. _________________________________________________________ 27. _________________________________________________________ | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 157/о
|
28. Результати експертного обслідування 28.1. Скарги 28.2. Медико-соціальний анамнез 28.3. Тривалість тимчасової непрацездатності ______________________ 28.4. Оцінка працевлаштування _________________________________ 28.5. Виконання рекомендацій по відновленню здоров'я та |
стор. 3 ф. N 157/о
|
28.6. Дані об'єктивного обслідування у МСЕК 28.6.1. Дані 28.6.2. Дані |
стор. 4 ф. N 157/о
|
28.6.3. Дані ___________________________________________________ 28.6.4. Дані лікарів інших спеціальностей __________________________ |
стор. 5 ф. N 157/о
|
28.6.5. Результати додаткових обслідувань 28.6.5. Додаткові дані 29. Діагноз ___________________________________________________ 29.1. Основний діагноз 29.2. Супутній діагноз |
стор. 6 ф. N 157/о
|
30. Експертне рішення: 30.1. Висновок про умови і характер праці ________________________ 30.2. Рекомендації по соціально-трудовій реабілітації 30.3. Рекомендації по медичній реабілітації ________________________ 30.4. Група інвалідності ________________________________________ 30.5. Причина інвалідності ______________________________________ 30.6. Інвалідність встановлена на строк 30.7. Дата чергового переогляду _________________________________ 30.8. Час настання інвалідності __________________________________ 31. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках 31.1. ________________________________________________________ 31.2. За минулий час __________________________________________ |
стор. 7 ф. N 157/о
|
32. Потреба у додаткових видах допомоги _________________________ 33. Документи, що є підставою для винесення експертного 34. Обґрунтування експертного діагнозу 35. Обґрунтованість направлення на МСЕК 36. Довідка сер. _________ N __________ Голова МСЕК ____________________ ( ) Члени ___________________________ ( ) М. П. |
стор. 8 ф. N 157/о
|
37. Зауваження та пропозиції обласної (центральної міської) МСЕК по результатах перевірки правильності вирішення і оформлення акта огляду районної, міжрайонної, міської медико-соціальної експертної комісії | ||
|
Дата |
Зауваження, пропозиції |
Підпис |
|
|
|
|
Акт огляду МСЕК (далі - Акт) призначений для запису основних медичних даних і соціальних факторів, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування. В Акті вказуються умови і характер праці, які рекомендуються інвалідам, та інші заходи, які сприяють відновленню їх працездатності.
Акт складається на кожного хворого, який оглядається у МСЕК.
Усі пункти акта заповнюються розбірливо.
Прізвище, ім'я, по батькові записуються повністю згідно з паспортними даними.
Пункт 3 "Вид, профіль МСЕК". Вид МСЕК: Кримська республіканська, обласна, центральна міська, міська, міжрайонна, районна; профіль МСЕК: загальний, спеціалізований: для огляду хворих на туберкульоз, психічні розлади, захворювання і дефекти органу зору, серцево-судинні захворювання та інші.
Пункт 4 "Номер документа" (проставляється арабськими цифрами) відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік.
В пункті 5 "Дата початку експертизи" вказується дата надходження у МСЕК "Направлення на МСЕК" (форма N 088/о) з лікувально-профілактичних закладів.
В пункті 7 "Дата закінчення експертизи" зазначається дата прийняття рішення МСЕК.
В пункті 25 "Характер та умови праці" вказується найбільш переважаючий виробничий фактор, ступінь вираженості фізичної або нервово-психологічної напруги, робоча поза, темп роботи, контакти з токсичними речовинами, температура, вологість, перебування в гучному, пильному, жаркому приміщенні, нічні зміни, командировки, роз'їзди та інші.
В пункті 30.1 "Висновок про умови та характер праці" зазначаються показані та протипоказані умови праці, а також орієнтовні види праці, робіт чи професії, які доступні інваліду за станом здоров'я.
В пункті 30.2 "Рекомендації з соціально-трудової реабілітації" зазначається потреба інваліда в навчанні, перекваліфікації, перенавчанні, забезпеченні засобами пересування, інших видах, направлених на відновлення працездатності інваліда.
В пункті 30.3 "Рекомендації з медичної реабілітації" зазначається потреба інваліда в направленні на відновне санаторно-курортне лікування та ін. Ці заходи повинні бути занесені у відривний талон "Направлення на МСЕК" (форма N 088/о).
В пункті 30.4 "Група інвалідності" призначена група вказується прописом, а для осіб, не визнаних інвалідами, ставиться запис "не встановлено".
В пункті 33 "Документи, які були підставою для винесення експертного рішення" перераховуються всі документи, які стали основою для прийняття рішення МСЕК, вказується назва установи, яка видала документ, дата і номер кожного документа, коротко викладається зміст тієї частини документа, яка стала основою для прийняття рішення про причину, час настання інвалідності, ступінь втрати працездатності і т. ін.
В пункті 34 "Стисле обґрунтування експертного рішення" зазначається обґрунтування прийнятого рішення про групу, причину, час настання інвалідності, ступінь втрати професійної працездатності, потреба в додаткових видах допомоги, в необхідних випадках, посилаючись на відповідний пункт нормативного документа.
В пункті 35 "Обґрунтованість направлення на МСЕК" вказується: обґрунтовано чи необґрунтовано направлено громадянина на МСЕК.
Пункт 37 заповнюється обласною (центральною міською) МСЕК за результатами перевірок.
Всі виправлення, доповнення, зміни, внесені в Акт повинні бути обумовлені, підписані головою, членами комісії і завірені печаткою МСЕК.
Термін зберігання Акта - 50 років.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ |
|
Найменування закладу | ||
|
_____________________________________________________________ ВИПИСКА ІЗ АКТА ОГЛЯДУ МСЕК
До довідки Сер. N __________________ ___________________________________ Дата народження Адреса _______________________ _____________________________________________________________ Група інвалідності _____________________________ Причина інвалідності __________________________________________ Дата чергового переогляду Висновки медико-соціальних (експертних) комісій про умови і характер праці інвалідів є обов'язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
___________________________________ ДОВІДКА Серія N ____________________ _____________________________________________________________ Дата народження Дата огляду Огляд _______________________________________________________ Група інвалідності ____________________________________________ Причина інвалідності _________________________________________ Інвалідність встановлена на строк до 1 ______________ 20__ р. Дата чергового переогляду | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 157-1/о
|
Діагноз МСЕК ________________________________________________ Висновок про умови та характер праці _____________________________________________________________ Рекомендовані заходи по відновленню працездатності Підстава: акт N __________________ огляд МСЕК __________________ Дата Голова МСЕК _________________ (________________) __________________________________ Висновок про умови та характер праці
_____________________________________________________________ Рекомендовані заходи по відновленню працездатності Підстава: акт N _________________ огляд МСЕК ___________________ Дата М. П. Голова МСЕК _____________ (_____________________) |
1. Цей документ є бланком суворого обліку. При одержанні, зберіганні та використанні цих бланків потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Бланк призначений для внесення рішення МСЕК про встановлення групи, причини і строку інвалідності.
3. Всі реквізити даного бланка заповнюються відповідно до запису аналогічних реквізитів (акта огляду МСЕК).
4. Бланк підписується головою МСЕК (підпис розшифровується) і засвідчується печаткою МСЕК.
5. Відповідальність за правильність заповнення несе голова МСЕК.
6. Тривалість зберігання - 50 років.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
ВИСНОВОК від "____" ____________ 20__ року _____________________________________________________________ розглянула медичну документацію гр. __________________________________________________________ з метою визначення у нього часу настання інвалідності. Під час розгляду встановлено слідуюче: ________________________ Враховуючи викладене вище, МСЕК вважає, що гр. __________________________________________________________ за діагнозом: __________________________________________________ з "____"____________ 20__ р. визнається інвалідом _______________ групи Підтверджуючі документи: _____________________________________________________________ М. П. Голова МСЕК __________________________ | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
Примітка. |
Висновок видається інваліду у разі, якщо час настання інвалідності не співпадає з датою, яка зазначена у Довідці акта огляду МСЕК, чи в інших випадках. Час настання інвалідності має бути підтверджений довідками, про що і зазначається у висновку. |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
Довідка Видана гр. ___________________________________________________________________________ Дата народження інвалід __________________________ групи _____________________________________________________________________________________ Домашня адреса ______________________________________________________________________ в тому, що він (вона) ___________________ оглядався(лась) _____________________________________________________________________________________ За станом здоров'я може знаходитись в будинку-інтернаті для психохроніків М. П. Голова МСЕК ______________________________ | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" ___________ 20__ р. | |||
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 157-4/о
|
N |
Дата видачі довідки |
Прізвище, ім'я інваліда, який отримав довідку |
Серія і номер довідки |
Номер акта огляду |
Підпис в отриманні довідки |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термін зберігання Журналу обліку довідок МСЕК, виданих інвалідам, - 50 років.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | ||
|
Найменування закладу | ||||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" ___________ 20__ р. | ||||
| ||||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 157-5/о
|
ПРОТО
засідання МСЕК від "___" ___________ 20__ року | ||||||
|
N |
Прізвище, ім'я, |
Рік |
Домашня |
Професія |
Ким |
Група і причина |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 157-5/о
|
КОЛ N ____________ | ||||||
|
Засідання розпочато _____ год. ____ хв. Закінчено ____ год. ____ хв. | ||||||
|
РІШЕННЯ МСЕК |
ДІАГНОЗ |
Шифр |
Приміт- | |||
|
група |
причина |
строк |
трудова | |||
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термін зберігання Журналу протоколів засідань МСЕК - 50 років.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Бланк суворого обліку |
|
Найменування закладу | ||
|
Серія_________________ N ________________ __________________________________________________________ ДОВІДКА _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Серія_________________ N _________________ _____________________________________________________________ ДОВІДКА _____________________________________________________________ Дата огляду | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 158/о
|
Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: _____________________________________________________________ у зв'язку з ____________________________________________________ від __________________________________________________________ Підстава: акт N _____________ огляду МСЕК Дата огляду М. П. Голова МСЕК _________________________ __________________________________ Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: _____________________________________________________________ Підстава: акт N _____________ огляду МСЕК Дата М. П. Голова МСЕК _________________________ |
1. Бланк Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді працівників, що підлягають державному обов'язковому особистому страхуванню, у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов'язків.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Бланк суворого обліку |
|
Найменування закладу | ||
|
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ВИПИСКА З АКТА ОГЛЯДУ МСЕК до довідки серії _________ N __________________ _____________________________________________________________ Дата огляду Група інвалідності ____________ Огляд :__________________________ (вказати: первинний, повторний) __________________________________ ---------------------------------------------------ЛІНІЯ ВІДРІЗУ------------------------------------------------ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ДОВІДКА Серія ______________ N ___________________ _____________________________________________________________ Дата огляду Група інвалідності: _____________ Огляд: __________________ (вказати прописом: первинний, повторний) | ||
____________
*Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 158-1/о
|
Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:
_____________________________________________________________ у зв'язку з ____________________________________________________ від __________________________________________________________ Дата переогляду Потреба у додаткових видах допомоги: ___________________________ Підстава: акт N ____________ огляду МСЕК Дата огляду М. П. Голова МСЕК ______________________ _____________________________________________________________ Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:
_____________________________________________________________ Дата переогляду Потреба у додаткових видах допомоги :___________________________ Підстава: акт N ____________ огляду МСЕК Дата М. П. Голова МСЕК ______________________ |
1. Бланк Виписки з акта огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги та Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді потерпілого внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання.
3. Термін зберігання - 50 років.
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
ВИПИСКА
з акта огляду МСЕК N _____ від "____" ____________ 20__ р. За направленням ______________________________________________________________________ Від Гр. _________________________________________________________________________________ Проходив(ла) огляд в ___________________________________________________________ МСЕК Акт про нещасний випадок на виробництві N _____ від "____" _____________ 20__ р. | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
Діагноз МСЕК: ________________________________________________________________________ МСЕК встановила, що у гр. _____________________________________________________________ втрата професійної працездатності складає: ________________________________________________ на період з "____" ____________ до "____" ____________ 20__ р. Термін переогляду "____" ____________ 20__ р. Потреба у додаткових видах допомоги: ___________________________________________________ Висновок про умови і характер праці ______________________________________________________ Голова МСЕК: Члени комісії: |
|
Примітка. |
Виписка видається за запитом підприємства, установи, організації, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН ЕКСПЕРТНОГО ОБСТЕЖЕННЯ N ____________________________________________________________________ Код: Дата народження Стать: ______________ Медпрацівник: Адреса ____________________________________ область __________________________________ район ________________________ вул. _______________________ буд. N ________ кв. N _______ об'єкти управління освіта ____________________ працює _____________________ облік Направлений (ким): ___________________________________________________________________ Діагноз при направленні на МСЕК (шифр по МКХ-10 ________________): основний: ____________________________________________________________________________ ускладнення: _________________________________________________________________________ | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 159/о
|
Код МСЕК Комісія _______________________________________________________ Дата огляду | |||||||
|
Шифр |
Мета огляду |
Випадок |
Попередня |
Встановлена |
Строк | ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
Місце огляду:
Голова МСЕК ___________________________ | |||||||
Статистичний талон призначений для комп'ютерної обробки статистичної звітності і заповнюється на всіх хворих, які звернулись на огляд МСЕК.
Заповнені статистичні талони щомісячно передаються для перевірки лікарю-статистику в слідуючі строки:
- щомісячно до 1-го числа за минулий місяць;
- в останній місяць кварталу - в два етапи:
перша половина документів - до 20-го числа;
друга - до 5-го числа.
Лікар-статистик, перевіривши заповнення документів у присутності особи, яка їх здає, передає їх оператору для подальшого занесення в ЕОМ.
З метою створення банку даних інвалідів у МСЕК статистичні талони заповнюються як на первинних, так і на повторно оглянутих інвалідів.
Кожному хворому надається особистий код, який складається з коду МСЕК, першої літери прізвища та номера запису в журналі протоколів.
Статистичний талон використовується багаторазово. Надалі в ньому із загальних даних заповнюються тільки ті, що змінилися, та повністю висновок МСЕК. На консультативних хворих код не проставляється.
В статистичному талоні проставляються коди, згідно класифікаторів, що додаються. Це дозволяє заносити всю інформацію із статистичного талона в персональну ЕОМ.
В кожній області в класифікатор вносяться дані, що стосуються назви МСЕК, а також будь-яка інша інформація згідно потреб користувача.
На першій сторінці бланка заповнюються дані про пацієнта згідно з реквізитами Акта огляду МСЕК, а також проставляється його код.
"Медпрацівник" - вказати код класифікатора згідно додатка N 12.
"Соціальна категорія" - код згідно додатка N 2.
"Об'єкти управління" - код згідно додатка N 3.
"Працює" - вказати тільки для працюючих інвалідів, в інших випадках - прочерк.
"Облік" - код згідно додатка N 4.
"Направлений (ким)" - вказати найменування лікувального закладу, який направив хворого на огляд.
На зворотній сторінці бланка заповнюється висновок МСЕК в слідуючому порядку:
"Код МСЕК" - код згідно додатка N 1.
"Комісія" - вказати вид, профіль медико-соціальної експертної комісії.
"Дата огляду" - вказати дату занесення запису про огляд в протокол МСЕК.
"Шифр" - вказується шифр по МКХ-10.
"Мета огляду" - код згідно додатка N 5.
"Випадок" - код згідно додатка N 6.
"Попередня група інвалідності" - група інвалідності, яка була до даного повторного огляду (вказати цифрою).
"Встановлена група інвалідності" - вказати встановлену групу інвалідності або листок непрацездатності, якщо він продовжений. Якщо група інвалідності не встановлена - ставиться прочерк.
"Строк інвалідності" - вказати строк, на який встановлена інвалідність (якщо безстроково - б/с).
"Місце огляду" - код згідно додатка N 7.
"Листок непрацездатності" - вказати продовжено чи закрито.
"Втрата професійної працездатності" - вказати відсоток втрати професійної працездатності.
"Причина інвалідності" - код згідно додатка N 9 (обов'язковий для первинно визнаних інвалідами).
"Потребує лікування" - код згідно додатка N 11.
"Працевлаштований" - вказати: працевлаштований інвалід чи ні.
"Рекомендації" по соціально-трудовій реабілітації - код згідно додатка N 10.
Статистичний талон підписує голова МСЕК.
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Республіканська МСЕК |
|
2 |
Обласна МСЕК |
|
3 |
Центральна міська МСЕК |
|
4 |
Міжрайонна МСЕК |
|
5 |
Кардіологічна МСЕК |
|
6 |
Фтизіатрична МСЕК |
|
7 |
Психіатрична МСЕК |
|
8 |
Онкологічна МСЕК |
|
9 |
Травматологічна МСЕК |
|
10 |
Профпатологічна МСЕК |
|
11 |
Транспортна МСЕК |
|
12 |
Радіологічна МСЕК |
|
13 |
Невро-нейрохірургічна МСЕК |
|
14 |
Невро-офтальмологічна МСЕК |
|
15 |
Невро-офтальмо-фтизіатрична МСЕК |
|
16 |
Кардіо-офтальмологічна МСЕК |
|
17 |
Офтальмо-неврологічна МСЕК |
|
18 |
Нейро-офтальмологічна МСЕК |
|
19 |
Офтальмо-травматологічна МСЕК |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Робітник (включити всі держпідприємства, установи, концерни, акціонерні товариства, малі підприємства); |
|
2 |
Службовець (включити всі держпідприємства, установи, концерни, акціонерні товариства, малі підприємства); |
|
3 |
Колгоспник; |
|
4 |
Фермер, орендатор; |
|
5 |
Індивідуальна трудова діяльність, приватне підприємництво; |
|
6 |
Військовослужбовець; |
|
7 |
Працівник УВС, СБУ, прокуратури, митниці; |
|
8 |
Учень; |
|
9 |
Пенсіонер; |
|
10 |
Не працює; |
|
11 |
Інвалід праці (загальне захворювання, трудове каліцтво, інвалід з дитинства); |
|
12 |
Інвалід війни і прирівнені до цієї категорії контингенти |
|
|
Код за СПОДУ |
Назва об'єктів державного, господарського та інших видів управління |
|
1064 |
Міністерство аграрної політики України |
|
1074 |
Міністерство екології та природних ресурсів України |
|
1084 |
Міністерство освіти і науки України |
|
1094 |
Міністерство палива та енергетики України |
|
1104 |
Державний комітет інформаційної політики, телебачення та радіомовлення України |
|
1114 |
Державний комітет молодіжної політики, спорту і туризму України |
|
1124 |
Держдепартамент нафтогазпром |
|
1944 |
Держкомзв'язку та інформатизації |
|
3684 |
Корпорація "Укртрансбуд" |
|
3704 |
Корпорація "Укрмонтажспецбуд" |
|
4084 |
Міноборони |
|
4134 |
Міністерство з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи |
|
4754 |
Орендні комерційні підприємства і організації орендарів (створені на базі держпідприємств) |
|
5054 - 5144 |
Державні, акціонерні та комерційні банки |
|
6024 |
Акціонерні товариства закритого типу (створені на базі держпідприємств) |
|
6444 |
Селянські (фермерські) господарства |
|
6544 |
Держкомітет промислової політики |
|
6854 |
Укрцемент |
|
6894 |
Держмитслужба |
|
7014 |
Укрміоцевпром |
|
7064 |
Держкомлісгосп |
|
7074 |
Мінпраці і соц. політики |
|
8084 |
Держкомбуд |
|
7154 |
Корпорація "Укрбудматеріали" |
|
7184 |
МОЗ України |
|
7204 |
Укрсоюзсервіс |
|
7214 |
Мінтранспорту |
|
7284 |
Мінфінансів |
|
7294 |
Мінюстиції |
|
7314 |
Державна податкова адміністрація |
|
7724 |
Підприємства з державною часткою власності |
|
7734 |
Кооперативи України |
|
7744 |
Колективні підприємства, засновані на власності трудового колективу |
|
7774 |
Підприємства України, засновані фізичними особами |
|
8094 |
Держкомітет по водному господарству |
|
8164 |
Корпорація "Украгропромбуд" |
|
8184 |
Мінекономіки |
|
8354 |
Мін. внутрішніх справ |
|
8744 |
Держдепартамент тракторного і сільськогосподарського машинобудування |
|
70924 |
Корпорація "Укрметротунельбуд" |
|
|
Інші об'єкти державного, господарського та інших видів управління |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Афганці; |
|
2 |
Ліквідатори наслідків ЧАЕС; |
|
3 |
Евакуйовані із зони ЧАЕС (30 км зона); |
|
4 |
Проживаючі і які проживали в зоні ЧАЕС (переселенці); |
|
5 |
Інвалід ВВв; |
|
6 |
Учасник ВВв |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Встановлення групи інвалідності; |
|
2 |
Встановлення групи після продовження листка непрацездатності; |
|
3 |
Зміна причини інвалідності; |
|
4 |
Визначення відсотків втрати працездатності; |
|
5 |
Продовження листка непрацездатності; |
|
6 |
Оскарження винесених рішень (для обласних МСЕК); |
|
7 |
Контроль винесених рішень (для обласних МСЕК); |
|
8 |
Очні консультації; |
|
9 |
Визначення часу настання інвалідності; |
|
10 |
Визначення показань для забезпечення автомобілем; |
|
11 |
Визначення потреби в додаткових видах допомоги, пільгах; |
|
12 |
Встановлення зв'язку причини смерті з інвалідністю; |
|
13 |
Переогляд на зміну групи інвалідності; |
|
14 |
Визначення показань для направлення в будинок-інтернат; |
|
15 |
Визначення технічних засобів протезування; |
|
16 |
Інші |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Первинний |
|
2 |
Повторний |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
МСЕК |
|
2 |
Виїзд |
|
3 |
Стаціонар |
|
4 |
Вдома |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Загальне захворювання |
|
2 |
Трудове каліцтво |
|
3 |
Професійне захворювання |
|
4 |
Інвалідність з дитинства |
|
5 |
Інвалідність з дитинства (поранення, контузії, каліцтво), пов'язана з бойовими діями в ВВв |
|
6 |
Загальне захворювання, пов'язане з перебуванням у зоні ЧАЕС (евакуйовані або особи, які самостійно залишили зону радіоактивного забруднення) |
|
7 |
Професійне захворювання, пов'язане з виконанням робіт по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС |
|
8 |
Загальне захворювання, пов'язане з виконанням робіт по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС |
|
9 |
Каліцтво (захворювання), отримане під час виконання службових обов'язків по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС |
|
10 |
Захворювання, пов'язане з дією іонізуючого випромінювання та інших шкідливих факторів аварії на ЧАЕС (для осіб, проживаючих або які проживали на території радіоактивного забруднення) |
|
11 |
Захворювання, пов'язане з наслідками аварії на ЧАЕС, під час проходження військової служби |
|
12 |
Захворювання, пов'язане з виконанням обов'язків військової служби при ліквідації аварії на ядерному об'єкті (Челябінськ, Семипалатинськ) |
|
13 |
Захворювання, пов'язане з дією іонізуючого випромінювання при інших ядерних випробуваннях |
|
14 |
Загальне захворювання, не пов'язане з дією шкідливих факторів аварії на ЧАЕС |
|
15 |
Захворювання (травма), пов'язана з репресією |
|
16 |
Поранення (контузії, каліцтво), отримане при захисті Вітчизни |
|
17 |
Поранення (контузії, каліцтво), отримане при виконанні обов'язків військової служби |
|
18 |
Поранення (контузії, каліцтво), отримане під час проходження військової служби |
|
19 |
Захворювання, отримане під час проходження військової служби |
|
20 |
Захворювання, отримане при виконанні обов'язків військової служби |
|
21 |
Захворювання, пов'язане з перебуванням на фронті |
|
22 |
Поранення (контузії, каліцтво), отримане при виконанні службових обов'язків |
|
23 |
Поранення, захворювання, пов'язані з виконанням обов'язків військової служби при виконанні інтернаціонального обов'язку (ДРА та ін.) |
|
24 |
Захворювання внаслідок поранення в період бойових дій у ВВв і після війни |
|
|
Код |
Найменування |
|
|
Медико-біологічні фактори |
|
1 |
Вроджене захворювання і вади розвитку, які перешкоджають або обмежують участь в суспільно-корисній праці |
|
2 |
Тяжке захворювання і пошкодження, які приводять до стійкої втрати працездатності |
|
3 |
Розвиток тяжких функціональних порушень, які перешкоджають виконанню професійних обов'язків (зниження професійності) |
|
4 |
Значна тривалість активної фази або часті рецидиви хронічного захворювання |
|
|
Соціально-економічні фактори |
|
5 |
Несприятливі фактори виробничого середовище, внаслідок якого з'явилось захворювання (профзахворювання) |
|
6 |
В місцевих умовах немає роботи, яку рекомендує МСЕК (без втрати або значного пониження рівня кваліфікації) |
|
7 |
Неможливість перекваліфікації через низький рівень освіти |
|
8 |
Відсутність можливостей працевлаштування в зв'язку з дією наказу МОЗ СРСР N 100 |
|
9 |
Соціально-побутові фактори |
|
|
Фактори якості медичної і соціально-трудової реабілітації |
|
10 |
Пізнє виявлення захворювань внаслідок відсутності або поганої якості профоглядів і недостатніх знань по ранній діагностиці та ін. |
|
11 |
Недоліки консервативного або оперативного лікування в гострій стадії хвороби |
|
12 |
Недоліки відновного періоду лікування |
|
13 |
Недоліки віддаленого періоду лікування (недоліки "Д" спостереження) |
|
14 |
Недоліки у працевлаштуванні |
|
15 |
Недотримання інструкції по встановленню груп інвалідності |
|
16 |
Анатомічний дефект |
|
|
Код |
Найменування |
|
|
Рекомендації по працевлаштуванню: |
|
02 |
У звичайних умовах виробництва з наданням відповідних умов праці |
|
03 |
У спеціально створених умовах праці на виробництві |
|
04 |
Вдома |
|
|
Рекомендації по профнавчанню інвалідів: |
|
06 |
В умовах виробництва |
|
07 |
Спеціалізовані навчальні заклади-інтернати для дітей-інвалідів системи Міністерства праці та соціальної політики України |
|
08 |
Вищі та професійно-технічні навчальні заклади I - II рівнів акредитації Міносвіти України |
|
09 |
Вищі навчальні заклади III - IV рівнів акредитації Міністерства освіти України |
|
|
Рекомендації по технічних засобах реабілітації: |
|
10 |
На протезування |
|
11 |
На отримання крісло-коляски |
|
12 |
На отримання автомобіля |
|
|
Код |
Найменування |
|
0 |
Не потребує |
|
1 |
Стаціонар ЦРЛ |
|
2 |
Обласні центри |
|
3 |
НДІ |
|
4 |
Центри, відділення медичної реабілітації |
|
5 |
Санітарно-курортне лікування |
|
6 |
Амбулаторне лікування |
|
|
Код |
Найменування |
|
1 |
Лікар |
|
2 |
Медсестра (фельдшер) |
|
3 |
Молодший медичний персонал |
|
4 |
Адміністративно-господарський службовець |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН N 2 Акт N ____________________________________________________ (4) ________________________________________________________ (1, 2) __________________________________________________________ (3) __________________________________________________________ (5) __________________________________________________________ (6) __________________________________________________________ (7) __________________________________________________________ (8) __________________________________________________________ (9) _________________________________________________________ (10) _________________________________________________________ (11) _________________________________________________________ (15) Медичні показання на забезпечення ______________________________________________, передбачені пунктом _______ Переліку медичних показань на право Медичні протипоказання до керування _________________________________________________ Відповідно до пункту ______ Переліку захворювань і вад, при яких інвалід не може бути допущений до керування автомобілем, затвердженого Міністерством охорони здоров'я ______ 20 року (16.3) Голова МСЕК _____________________ ( ) | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу |
ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОГРАМА
РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДА
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" _________ 20__ р. | |||
|
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 160-1/о
|
N |
Прізвище, ім'я, по |
Дата |
Направлення ІПР |
Видано |
Розписка в | |
|
назва органу, |
дата | |||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||
|
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 160-2/о
|
Отримання | |||
|
Дата отримання |
Найменування і номер |
Серія і номери бланків |
Кількість |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 160-2/о
|
Витрата | ||||
|
Дата |
Найменування і номер |
Кількість |
Серія і номери |
Залишок |
|
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
N _______________________ МЕДЕКСПЕРТНА
СПРАВА _________________________________________________________ _________________________________________________________ Адреса _______________________________________________________ Динаміка інвалідності
| ||
стор. 2 ф. N 160-3/о
|
Трудова діяльність в хронологічному порядку | |||
|
Дата встановлення інвалідності |
Після встановлення інвалідності | ||
|
Дата |
Ким працював |
Дата |
Ким працював |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ КОНТРОЛЮ ВИКОНАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПРОГРАМ РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДІВ Почато "_____" ___________________ 20__ р. Закінчено "_____" ___________________ 20__ р. | |||
|
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 160-4/о
|
N |
Дата |
Прізвище, ім'я, |
Домашня |
Освіта, |
Група, |
Діагноз |
Медична реабілітація | ||||
|
Види |
Дати |
Результати | |||||||||
|
стац., амб., |
планов. |
проведений |
виконано |
не виконано | |||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 160-4/о
|
Соціально-трудова (побутова) |
Професійна реабілітація |
Динаміка інвалідності | |||||||||
|
Види |
Результат |
Згідно |
Дати контролю |
Результати |
Роки | ||||||
|
Планов. |
проведений |
виконано |
не виконано |
|
|
|
|
| |||
|
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
НАПРАВЛЕННЯ Видане гр. ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата народження 1. В лікувально-профілактичні заклади на:
2. В інші органи та установи ____________________________________________________________ М. П. Голова МСЕК ______________________________ | |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
Примітка. |
Бланк "Направлення" призначений для направлення хворого в лікувально-профілактичні заклади та інші органи та установи на консультацію, госпіталізацію, дообстеження з метою уточнення діагнозу, ступеня функціональних порушень, подальшого прогнозу та лікування. |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
________________________________________________________ ________________________________________________________ ПОВІДОМЛЕННЯ ПІДПРИЄМСТВУ, УСТАНОВІ, ОРГАНІЗАЦІЇ ________________________________________________________ Дата народження Дата огляду Огляд __________________________________________________ Група інвалідності ________________________________________ Причина інвалідності _____________________________________ Інвалідність встановлена на строк до 1 ____________ 20__ р. Дата чергового переогляду | ||
стор. 2 ф. N 162/о
|
ВИСНОВОК ПРО УМОВИ ТА ХАРАКТЕР ПРАЦІ ________________________________________________________ Рекомендовані заходи по відновленню працездатності ________________________________________________________ Підстава: акт N ___________ огляду МСЕК ___________________ Дата М. П. Голова МСЕК __________________ (____________) |
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
|
Примітка. |
Цей бланк призначений для повідомлення підприємству, установі чи організації про результати огляду МСЕК, про рекомендовані заходи по відновленню працездатності і направляється за місцем роботи оглянутого. |
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |||||
|
Найменування закладу | |||||||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||||||
|
| |||||||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 163/о
|
N |
Прізвище, ім'я, по |
Дата надходження |
Хто |
З якої МСЕК |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 163/о
|
По якому |
Дата та результат розгляду |
Куди передані |
Дата |
Примітка |
|
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||
|
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 163-1/о
|
N |
Прізвище, ім'я, по |
Дата |
Кому, куди |
Підпис |
Дата |
Підпис |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" ___________ 20__ р. | |||
|
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 164/о
|
N |
Дата |
Прізвище, ім'я, по |
Рік |
Мета консультації |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 164/о
|
Хто направляє |
Висновок огляду МСЕК |
Примітка |
|
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||
|
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 164-1/о
|
N |
Дата видачі |
Прізвище, ім'я, по батькові |
Рішення |
Мета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 164-1/о
|
Дата |
УкрДержНДІ МСПІ, |
Висновок |
Причина розходження |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 164-2/о
|
N |
Дата |
Прізвище, ім'я, по |
Домашня адреса |
Причина звернення |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 164-2/о
|
Виконавець |
Результати розгляду |
Характеристика звернень | ||||
|
первинно |
повторно |
заява |
скарга |
пропозиція | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 165/о
|
N |
Дата |
Прізвище, ім'я, по батькові |
Назва лікувального |
Мета |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 165/о
|
Первинно на |
Дефекти в оформленні |
Дата |
Дата |
ІВВ, ІРА |
Дата |
|
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація | |
|
Найменування закладу | |||
|
ЖУРНАЛ Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" __________ 20__ р. | |||
| |||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
стор. 2 ф. N 166/о
|
N |
Дата |
Прізвище, ім'я, по батькові |
Назва лікувального |
Діагноз лікувального |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор. 3 ф. N 166/о
|
Дата огляду |
Строк тимчас. |
Рішення МСЕК |
Причина встановлення |
|
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
Медична документація |
|
Найменування закладу | ||
|
ДОВІДКА Видана гр. ______________________________________________ Дата народження Домашня адреса _________________________________________ в тому, що він (вона) оглядався(лась) ________________________________________________________ і за результатами не визнаний(ана) інвалідом М. П. МСЕК Голова МСЕК ____________________ (_____________) | ||
|
Для друкарні! При виготовленні документа |
____________
